Registros Médicos Ocupacionais: A Importância da Anamnese na Medicina do Trabalho

 

Caro leitor,

Hoje, compartilho com você uma reflexão que nasceu de uma experiência pessoal recente e que revela uma questão que me inquieta profundamente no âmbito ocupacional: a falta de informação nos prontuários médicos, em particular na anamnese dos pacientes.

Segundo Farina (1999), o prontuário médico é uma ferramenta fundamental para o trabalho do profissional de saúde, nele constam informações cruciais, como histórico familiar, anamnese, evolução de sintomas e exames, tratamentos e prescrições. Ele é projetado para beneficiar tanto o paciente quanto o médico, facilitando a assistência de qualidade.

A Associação Nacional de Medicina do Trabalho (ANAMT) orienta que as avaliações médicas ocupacionais devem incluir a anamnese clínica e ocupacional, proporcionando uma visão completa das condições de saúde do trabalhador e sua relação com o ambiente de trabalho.

Ainda por meio da SUGESTÃO DE CONDUTA n° 5, é informado que a anamnese ocupacional deve detalhar o que o trabalhador faz, como faz e onde faz. Também é essencial abordar o histórico do trabalhador, incluindo suas atividades anteriores.

Nesse contexto, devem ser considerados diversos aspectos, como horário de trabalho, intervalos, ritmo de trabalho, descanso semanal, produtividade e métodos de controle. Além disso, é crucial avaliar a posição de trabalho, esforço físico, levantamento e transporte manual de cargas, existência de ferramentas, máquinas e equipamentos no ambiente de trabalho, tipo de matéria-prima utilizada e seu processamento, exposição a produtos químicos, riscos químicos e biológicos, movimentos repetitivos, compressões localizadas e condições ambientais de conforto.

O médico também deve investigar como o trabalhador se sente ao final de sua jornada, observando se há pontos doloridos, sensações de incômodo, mal-estar, fadiga, nervosismo ou insatisfação com o trabalho. Essa abordagem abrangente da anamnese ocupacional visa proporcionar uma compreensão completa das condições de trabalho e da saúde do trabalhador, contribuindo para um diagnóstico preciso e medidas preventivas eficazes.

Na seção de cuidados complementares da mesma resolução, é orientado ao profissional médico "examinar efetivamente os trabalhadores" (ANAMT).

Isso ressalta a importância de não apenas coletar informações por meio da anamnese, mas também realizar um exame físico completo e adequado. O exame físico é fundamental para avaliar a saúde do trabalhador, identificar possíveis sinais de doenças ou condições médicas e garantir um cuidado médico abrangente.

Moreira, Vinício Cavalcante (2011), então diretor de ética e defesa profissional da ANAMT, destaca que a anamnese e o exame físico são pilares essenciais para o diagnóstico de doenças, assim como para descartar a presença delas. Ele ressalta que a consulta ocupacional muitas vezes é o único contato que o indivíduo tem com um médico, seja devido à dificuldade de acesso aos serviços de saúde, seja por falta de consciência em relação a avaliações preventivas regulares. Essa realidade aumenta ainda mais a responsabilidade inerente à prática da Medicina do Trabalho.

A Norma Regulamentadora n.º 7, do Ministério do Trabalho e Emprego, determina que os dados dos exames clínicos e complementares devem ser registrados em prontuário médico individual sob a responsabilidade do médico responsável pelo PCMSO, ou do médico responsável pelo exame, quando a organização estiver dispensada do PCMSO. A norma também destaca que é possível utilizar prontuários médicos em meio eletrônico, desde que atendidas as exigências do Conselho Federal de Medicina.

Isso reforça a importância da documentação adequada dos registros médicos ocupacionais e a necessidade de manter um prontuário médico completo e organizado, de acordo com as regulamentações vigentes.

O Conselho Federal de Medicina disponibiliza roteiros de anamnese a serem adotados em todo o Brasil, por meio da RESOLUÇÃO CFM 2153/2016, e estabelece que a realização da anamnese é obrigatória em qualquer ambiente médico, inclusive em atendimento ambulatorial e em consultórios.

Esses roteiros padronizados garantem que a anamnese seja realizada de forma consistente e abrangente em todo o país, contribuindo para uma avaliação mais precisa da saúde dos pacientes.

Com essas informações e diretrizes em mente, é crucial destacar a importância da anamnese ocupacional abrangente e do registro adequado das informações para a saúde e bem-estar dos trabalhadores, bem como para a conformidade com as regulamentações aplicáveis.

Contudo, em muitos prontuários, encontramos apenas o termo "normal" na anamnese clínica, deixando margens para interpretações diversas, mesmo entre os profissionais de saúde. A pergunta que surge é: por que isso acontece?

Podemos atribuir essa lacuna a diversos fatores, como a formação do médico, as demandas do dia a dia que reduzem o tempo disponível para consultas detalhadas, entre outros. No entanto, é fato que essas omissões têm um impacto significativo na qualidade da assistência e na prevenção de doenças ocupacionais.

Bagatin e Kitamura (2006) destacam que, infelizmente, diversos fatores adversos, como a formação inadequada dos médicos, sobrecarga de trabalho que resulta na falta de tempo ou simplesmente a subestimação do ambiente de trabalho como um fator prejudicial à saúde humana, levam a que a maioria das anamneses ou fichas médicas não inclua informações mínimas sobre a história ambiental ou ocupacional dos pacientes. Com frequência, deixamos de fazer perguntas essenciais aos nossos pacientes, tais como: qual é a sua ocupação atual? Há quanto tempo realiza essa atividade? Existem substâncias nocivas, tóxicas ou inaláveis em seu ambiente de trabalho? Em uma avaliação de 625 fichas médicas em um hospital acadêmico, 24% delas não mencionavam qualquer informação relacionada à ocupação dos pacientes, e apenas 2% faziam referência a agentes tóxicos em seu trabalho atual ou passado.

É fundamental ressaltar, apesar das orientações de conduta, normas e diretrizes, que procedimentos bem executados e anamneses, juntamente com prontuários devidamente preenchidos, proporcionam inúmeras vantagens tanto para os trabalhadores quanto para os médicos examinadores e, evidentemente, os empregadores. Essas vantagens incluem:

Para os trabalhadores:

• A satisfação de ser ouvido, notado, percebido, cuidado e sentir que fazem parte de algo maior.
• A segurança de saber que têm alguém a quem podem recorrer em caso de necessidade.
• A possibilidade de receber os benefícios de ajustes no ambiente de trabalho por meio da intervenção daqueles que, frequentemente, possuem maior influência na tomada de decisões.

Para os médicos examinadores e coordenadores:

• O cumprimento rigoroso das regulamentações em vigor.
• A satisfação pessoal resultante da execução de suas funções com excelência.
• O acesso a um histórico completo e bem estruturado de seus pacientes, o qual pode ser utilizado quando necessário, principalmente em questões jurídicas.
• Recursos e informações para atuar na redução do registro de doenças ocupacionais e acidentes de trabalho nas organizações que representam.

Essas constatações destacam a importância de abordar efetivamente a anamnese ocupacional e preencher os prontuários de forma completa, garantindo que informações cruciais sobre a exposição ocupacional e ambiental sejam registradas adequadamente para proteger a saúde dos trabalhadores e cumprir as regulamentações aplicáveis.

É aqui que a Medicina do Trabalho encontra sua razão de ser. É nesse contexto que a gestão de processos, com seus procedimentos, instruções de trabalho entre outros, desempenha um papel fundamental. Através de padrões e práticas bem definidos, podemos garantir que as informações críticas sejam registradas de forma adequada, beneficiando tanto os trabalhadores quanto os empregadores, além dos próprios médicos responsáveis pelos atendimentos.

Nesse sentido, estou à disposição para ajudar sua clínica a otimizar seus processos, prontuários médicos e softwares de gestão, promovendo uma abordagem mais abrangente da anamnese ocupacional. Além disso, como resultado das minhas pesquisas, estarei disponibilizando em breve um modelo de "roteiro ideal para uma anamnese e histórico ocupacional do paciente", que você poderá personalizar de acordo com suas necessidades.

Acredito firmemente que a melhoria da qualidade da assistência médica ocupacional é benéfica para todos os envolvidos. Afinal, cuidar da saúde dos trabalhadores é uma responsabilidade compartilhada que resulta em um ambiente de trabalho mais seguro e saudável para todos.

Agradeço por sua atenção e pela oportunidade de compartilhar essas reflexões. Juntos, podemos fazer a diferença na saúde ocupacional.

 

Por Jorge de Castro

Consultor de Processos dedicado a Clínicas de SSO

 

REFERÊNCIAS

ANAMT. Associação Nacional de Medicina do Trabalho. Sugestão de Conduta n° 5: elaboração e desenvolvimento do PCMSO. Disponível em <https://www.anamt.org.br/site/upload_arquivos/sugestao_de_conduta_13120151011107055475.pdf> Acesso em: 11/11/2023.

BAGATIN, Ericson e KITAMURA, Satoshi. Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciência Médicas, Departamento de Medicina Preventiva, Campinas, São Paulo, Brasil. 2006. História Ocupacional. Disponível em <https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/T6WK3tBsL7DNhxmXcL84KPB/#> Acesso em:11/11/2023.

CFM. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM n° 2.056/2013, modificada pela Resolução CFM n° 2153/2016. Disponíveis em <https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/resolucoes/BR/2013/2056_2013.pdf> <https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2016/2153> Acesso em: 11/11/2023

FARINA, Aguiar. Integrante do Conselho Regional de Medicina do Estado do Mato Grosso e presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia, regional MT. Prontuário Médico. Disponível em <https://portal.cfm.org.br/artigos/prontuario-medico/> Acesso em: 11/11/2023

MOREIRA, Vinício Cavalcante. Diretor de ética e defesa profissional ANAMT. A importância do exame médico ocupacional. Disponível em <https://www.anamt.org.br/portal/2011/07/05/a-importancia-do-exame-medico-ocupacional/> Acesso em: 11/11/2023.